Attest for medbringing av narkotikaklassifisert legemiddel i forbindelse med medisinsk behandling, i.h.t. Schengenavtalen
"Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for treatment purposes - Schengen Implementing Convention – Article 75".
"Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes à des fins thérapeutiques – Article 75 de la Convention d’application de l’Accord de Schengen"

Norge
Land
Sted
Dato		 (1)

A Forskrivende lege:

(Etternavn)
(Fornavn)
(Telefon)		 (2)

(Adresse) 		(3)

(Legens stempel)
(Legens underskrift) 		(4)
B Pasient

(Etternavn)
(Fornavn) 		(5)
(Passnummer)		 (6)

(Fødested)		 (7)
(Fødselsdato) 		(8) 

(Nasjonalitet) 		(9)
(Kjønn) 		(10)

(Hjemmeadresse)		 (11)

(Reisens varighet i dager)		 (12) fra  til
(Attestens gyldighetstid, maks. 30 dager)		 (13)
C Rekvirert legemiddel

(Legemidlets navn) 		(14)
(Legemiddelform)		 (15)

(Virksom substans internasjonalt navn) 		(16)
(Styrke) 		(17)

(Dosering) 		(18)
(Total mengde av virksom substans) 		(19)

(Behandlingens varighet under reisen, maks. 30 dager) 		(20)

(Anmerkninger) 		(21)

D Utstedende myndighet

(22, 23)
(Myndighetens stempel og underskrift)

 
 

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Engelsk og fransk oversettelse av norsk attest for medbringing av narkotikaklassifisert legemiddel i forbindelse med medisinsk behandling, iht. Schengenavtalen.
English translation of Norwegian expressions in "Certification to carry drugs and/or psychotropic substances for treatment purposes - Schengen Implementing Convention – Article 75".

Translation francaise de "Certificat pour le transport de stupéfiants et/ou de substances psychotropes à des fins thérapeutiques – Article 75 de la Convention d’application de l’Accord de Schengen"

(1) country, town, date pays, délivré à, date
A
(2)
(3)
(4)		 Prescribing doctor
name, first name, phone
address
in cases of issuing by doctor:
stamp, signature of doctor		 Médecin prescripteur
nom, prénom, téléphone
adresse
en cas de déliverance par un médecin:
cachet, signature du médecin
B
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)		 Patient
name, first name
no. of passport or other identification
place of birth
date of birth
nationality
sex
address
duration of travel in days
validity of authorisation from/to – max. 30 days		 Patient
Nom, prénom
nº du passeport ou du document d’identité
lieu de naissance
date de naissance
nationalité
sexe
adresse
durée du voyage en jours
durée de validité de l’authorisation du/au – max. 30 jours
C
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)		 Prescribed drug
trade name or special preparation
dosage form
international name of active substance
concentration of active substance
instructions for use
total quantity of active substance
duration of prescription in days – max. 30 days
remarks		 Médicament prescrit
nom commercial ou preparation spéciale
forme pharmaceutique
dénomination internationale de la substance ative
concentration de la substance active
mode d’emploi
quantité totale de la substance active
durée de la prescription, en jours – max. 30 jours
remarques
D (22)
(23)
(24)		 Issuing/accrediting authority
(deleate no applying)
expression
address, phone
stamp, signature of authority		 Autorité qui délivre/authentific
(biffer ce qui ne convient pas)
désignation
adresse, téléphone
sceau, signature de l’autorité