Søknad om dekning av utgifter til
viktige legemidler som ikke om-
fattes av § 9 i blåreseptforskriften
Sendes legemiddelkontoret i fylket eller trygdekontoret
der pasienten bor
Denne søknadsblanketten kan også benyttes for næringsmidler til spesielt medisinsk formål
Pasientens navn
Fødselsnummer
Adresse
Diagnose og diagnosekode (ICPC eller ICD-10)
Dato for sykdomsdebut
Antatt framtidig sykdomsvarighet
Legemiddel det søkes om støtte til (navn, virkestoff, produsent)
Dosering
Tidligere behandling (oppgi preparpater(er) og dosering)
Begrunnelse for å skifte behandling/begrunnelse for behandlingen (tilleggdsdokumentasjon må eventuelt vedlegges hvis plassen blir for liten)
Det er krav om tilleggsdokumentasjon i form av vitenskapelige studier som viser effekt ved
aktuell diagnose for:
- legemiddel som ikke er markedsført i Norge
- legemiddel som er markedsført i Norge, men hvor aktuell diagnose ikke er godkjent, jf. Felleskatalogen, Legemiddelsiden.no eller SPC
Dokumentasjon er vedlagt (kryss av)
Annen lege som har instituert behandlingen (navn, adresse, arbeidssted (sykehus), spesialitet)
Behandlende leges navn, spesialitet/sykehusavdeling
Kopi av vedtaket ønskes (kryss av)
Dato, legens stempel, ID-nummer og underskrift
IA 05-14.05 Bokmål Fastsatt 03.2002 Endret 04.2005
Hentet ned fra http://www.legemiddelsiden.no