RESEPT/REKVISISJON FOR LEGEMIDDEL UTEN MARKEDSFØRINGSTILLATELSE som bare kan utleveres etter spesiell tillatelse fra Statens legemiddelverk. SKRIV TYDELIG (bruk blokkbokstaver/skrivemaskin/PC).

Rekvirent (lege, tannlege, veterinær, sykehus) Fullstendig postadresse ID.NR   Legemiddel til menneske Legemiddel til dyr For utfylling/bruk av søknadsblanketten, se rettledning. Sendes til apotek (evt. annen detaljist) i 3 eksemplarer. 1 eks. beholdes av rekvirent

Preparatnavn Legemiddelform Produsent Mengde/tidsperiode Virksomme innholdsstoffer/styrke Dosering/bruksanvisning (ved søknad til enkeltpasient/enkeltbesetning) Til bruk ved sykehusavdeling/praksis Til enkeltpasient/enkeltbesetning   Pasients/dyreeiers navn: Adresse: Fødselsdato: Dyreart(er): Ved bruk til næringsmiddelproduserende dyr er veterinæren ansvarlig for å fastsette tilstrekkelige tilbakeholdesestider. Indikasjon: Begrunnelse. Ved gjentatt forskrivning må begrunnelse gis hver gang. (Se rettledning) Undertegnede er kjent med at lege/tannlege/veterinær som rekvirerer et legemiddel som ikke har vært vurdert av norske helsemyndigheter og/eller ikke har fått markedsføringstillatelse i Norge, påtar seg et særlig ansvar overfor pasienten og må utvise særskilt aktsomhet med hensyn til legemidlets kvalitet, sikkerhet og effekt. Dato/underskrift Underskrift og NAVN MED STEMPEL ELLER BLOKKBOKSTAVER, når dette ikke finnes i adressefeltet. Plass for apotekets/detaljistens stempel: Ekspedert etter utleveringsliste Dato/underskrift: Søknaden innvilges   Fritaket fritar ikke for evt. bestemmelser gitt med hjemmel i andre lover, forskrifter m.v. Søknaden returneres Søknaden avslås Se vedlagte informasjon/brev STATENS LEGEMIDDELVERK Dato:       Ifølge fullmakt: Blanketten kan rekvireres fra apotek Bestillingsnr hos legemiddelgrossist 27 29 03 Blankettutgiver Statens legemiddelverk Sven Oftedals vei 6, N-0950 Oslo SLK bl. 08, 40 000 3-2000 GRYTTING AS